EYACULACIÓN PRECOZ: ENFOQUE
MEDICAMENTOSO
La señora D, 27 años, que viene a la consulta
sola, está casada desde hace cinco años y tiene un hijo. Alta,
delgada, muy guapa, viene a quejarse de la rapidez con la que su
marido finaliza las relaciones:
"Al principio eyaculaba después de seis movimientos, ahora lo hace
después de dos movimientos". Admite que si tienen una segunda
relación, él es más lento, "pero estoy menos dispuesta y rehúso".
La señora D se queja, además de que su marido la acosa sin cesar,
y sólo la acaricia para acostarse con ella.
La vida sexual prematrimonial era satisfactoria; actualmente han
disminuido sus deseos, rechazando cada vez las relaciones, lo que
agrava el clima conyugal.
El señor D, que posteriormente viene solo a la consulta, es muy
delgado y parece bastante preocupado. Está muy afligido por un
tartamudeo importante. Nos explica que al principio del matrimonio
eyaculaba después de veinticinco movimientos (¡relatividad de
puntos de vista!) y que ahora, después del parto de su mujer, no
puede aguantar más de cinco movimientos. Muy emotivo, ansioso,
está obsesionado por la idea de satisfacer a su mujer por temor a
que ella le engañe.
"Prefiero que mi mujer me abandone antes si hubiera decidido
engañarme. Se lo he dicho". Esto le induce a querer mostrar
incesantemente a su mujer que la desea. Tal es su temor al fracaso
en cada relación que indica pérdidas brutales de erección antes de
la penetración. Por otra parte indica sueños de relación con su
antigua maestra.
Podemos decir que el marido presenta un doble problema: un
trastorno de la emisión de esperma (por su eyaculación) y un
trastorno de la emisión de la palabra (por su tartamudeo). Esta
analogía sólo es una hipótesis que debe verificarse con un
análisis más profundo del caso y que presupone, además, que
admitimos un origen psicogenético del tartamudeo. Lo que primero
aparece es un componente ansioso profundo de estructura obsesiva
en este paciente. El análisis indica una homosexualidad
inconsciente transparente en las palabras referentes a los amantes
que su mujer podría tener. En el mismo orden de ideas, la
eyaculación precoz de este hombre puede ser interpretada como un
medio de evitar la relación incestuosa con la mujer-madre,
privando al mismo tiempo a ésta de un placer que podría
experimentar como mortífero. Pero si cambiamos de planteamiento,
podemos tratar de comentar este caso en el plano de las causas
inmediatas de su trastorno.
Se trata de una eyaculación precoz en un ansioso, que tiene por
base un deseo de resultados fundado en el temor de ser engañado.
Por supuesto, el temor al fracaso mantiene todo esto y provoca
incluso una patología secundaria de la erección. Este hombre, que
no tiene, evidentemente, confianza en sí mismo, presenta
actualmente un ligero estado depresivo.
Sus peticiones repetidas de relaciones en un intento desesperado
de sustituir calidad por cantidad exasperan a su mujer, que tiene
el sentimiento de que sólo se interesa en ella por esta razón.
La estrategia propuesta a la pareja, implicaba la técnica de
comprensión, pero, de común acuerdo, rehúsan los ejercicios y me
piden con insistencia un medicamento, al menos en un primer
momento. El programa implica, por consiguiente, una prescripción
medicamentosa por parte de su médico de cabecera previo informe
psicológico consistente en clomipramina, tres comprimidos de 10
mgr por día y medidas de finalidad psicoterapéutica. Una
conversación con el marido tiende a eliminar la obsesión por dar
satisfacción a su mujer; tenemos la impresión, en efecto, de que
experimenta la preocupación por desear que su mujer viva.
La prohibición de relaciones, salvo cuando son expresamente
deseadas por la esposa, pretende eliminar la reacción hostil de la
mujer y reducir la obsesión del marido por satisfacer a su mujer.
Vemos que nos apartamos de los programas estándar de sexoterapia,
puesto que las relaciones no son totalmente prohibidas.
Después de quince días de tratamiento, el marido está menos
ansioso, más relajado y canta (aún cuando se había vuelto
taciturno). Por supuesto no ha esperado que su mujer le solicite y
ha querido tener relaciones que le han llenado de alegría.
"Me he vuelto como antes, ¡consigo diez movimientos!".
En cuanto a la esposa, está satisfecha: "Todo marcha bien, no
aminoréis más en él la excitación porque esto me molestaría mucho.
De esta manera ya gozo dos veces".
¿Este resultado tan rápido depende del medicamento, de los
consejos desinhibidores o de ambos? De todas formas, se renueva el
tratamiento cuando la pareja se va de vacaciones.
Al volver de las vacaciones, la mujer viene para decirme que,
aunque todo ha ido bien mientras tomaba el producto (un mes), el
marido lo había interrumpido y se ha producido la recaída algunos
días después; la técnica de compresión ha sido entonces aceptada
por la pareja.
¿Ha actuado la clomipramina sobre la manifestación depresiva o
directamente a nivel de reflejo eyaculador? No podemos precisarlo.
Pero este producto, según nuestra experiencia, ha dado siempre un
resultado que podemos decir sencillamente que no es siempre
duradero en todos los casos. Al menos este medicamento nos ha
permitido que la pareja aceptara la técnica de compresión, cuyos
resultados parecen más estables. Otro de nuestros clientes que
había sido tratado con clomipramina puesto que no quería abordar
su problema de eyaculación precoz con su mujer, ha podido así
hablarle en favor del cambio que el producto había originado en su
respuesta sexual y que la esposa observó.
AGORAFOBIA: BREVE INTRODUCCIÓN
La agorafobia es, sin duda, uno de los trastornos de ansiedad más
frecuentes en la clínica. El término fue propuesto por
Westphal en 1871 para nominar una condición caracterizada
fundamentalmente por ansiedad en los espacios abiertos o calles
vacías. En el mismo año Cordes, junto a la intuición de la
importancia de los factores cognitivos, destacó que el miedo era
era producido a menudo por las aglomeraciones (por ejemplo,
iglesias, teatros, trenes, etc.). Agora es el nombre que
recibía la plaza pública, el centro administrativo, religioso y
comercial de las antiguas ciudades de la Grecia clásica; el
significado etimológico de la palabra agorafobia sería:
temor a encontrarse en una plaza o lugar público.
Dentro del apartado de los trastornos de ansiedad (término que
viene a sustituir al de neurosis) hay tres subdivisiones de
trastornos fóbicos: 1) agorafobia; 2) fobia social, y 3) fobia
simple. El rasgo esencial de los trastornos fóbicos es el miedo
persistente e irracional a un objeto, actividad o situación
específica, lo que da lugar a un deseo compulsivo de evitar el
objeto, la actividad o la situación temida. El propio sujeto
reconoce que su miedo es irracional o excesivo respecto a la
potencial peligrosidad del estímulo fóbico. En el caso concreto de
la agorafobia el rasgo esencial es un miedo notable de estar solo
o de encontrarse en lugares públicos, de los que puede ser difícil
escapar u obtener ayuda en caso de una incapacitación súbita. Las
situaciones más frecuentemente evitadas por el sujeto agorafóbico
incluyen el hallarse entre la multitud, en una calle, almacén
comercial, transportes públicos, etc.
El comienzo del trastorno puede ser repentino o gradual. La
mayoría de pacientes afirman que les surgió de forma brusca con
una crisis de ansiedad inesperada en una situación que más tarde
adquiriría la cualidad de ansiógena y evitable. Por lo general, en
la evaluación se puede apreciar que la crisis ocurre en un momento
en que el cliente está inmerso en un estado de ansiedad menos
agudo (conflicto matrimonial, problema laboral, etc.). El
trastorno se presenta con más frecuencia en las mujeres. Marks
(1979) afirma que las dos terceras partes de los pacientes son del
sexo femenino.
Por su naturaleza, el trastorno agorafóbico se convierte en muy
incapacitante. El sujeto va restringiendo cada vez más su vida,
hasta resultarle imposible abandonar su casa sin compañía de
alguien. Así, existe una progresiva limitación de las actividades
normales, llegando a dominar la vida del individuo los miedos y la
conducta de evitación.
Un aspecto importante, estrechamente relacionado con la evaluación
y la terapia, es que el miedo no es experimentado sólo cuando el
cliente se enfrenta a la situación, sino que se inicia desde el
momento en que la situación es anticipada.
Los trastornos fóbicos constituyen uno de los primeros campos en
que fueron aplicados los enfoques conductuales con eficacia
demostrada. Los procedimientos más frecuentes utilizados en
terapia de conducta para el tratamiento de la agorafobia han sido:
la desensibilización sistemática, la inundación y la práctica en
vivo, habiéndose demostrado efectivos para reducir el miedo y la
evitación de los pacientes agorafóbicos. Como afirman Mathews,
Gelder y Johnston (1981) es probable que estos tratamientos operen
a través de un factor común, que implica la exposición ante el
objeto fóbico. Para Marks (1981), la exposición prolongada a los
estímulos reales (en contraste con los estímulos imaginados)
durante horas y a la máxima velocidad que el paciente pueda
tolerar parece ser el enfoque más efectivo.
Marks (1981) afirma que, hasta el momento actual, la investigación
no ha podido demostrar que las terapias cognitivas puedan ser
útiles añadidas a la exposición. Sin embargo, como apuntábamos
anteriormente, desde las primeras descripciones del cuadro
agorafóbico (Cordes, 1871) se ponía de relieve la importancia de
los factores cognitivos al afirmar que la ansiedad estaba basada
en las ideas de la mente del paciente y que no estaba provocada de
forma totalmente automática por los estímulos ambientales. En esta
dirección, los autores que participan de un modelo
cognitivo-conductual consideran que tales ideas son la causa
principal de la ansiedad fóbica, planteando que la emoción es
controlable a través de una mejor comprensión de las
autoafirmaciones y de autoinstrucciones positivas (Lazarus y
Folkman, 1984).
